Hồ sơ lâm sàng — lịch sử điều trị từng răng

Hồ sơ lâm sàng là section trong Patient 360 (tab Tổng quan) chứa toàn bộ thông tin lâm sàng của bệnh nhân: sơ đồ răng tổng hợp (odontogram), ghi chú lâm sàng, ảnh X-quang và clinical, cùng lịch sử thay đổi hồ sơ sức khoẻ. Nơi này giúp bác sĩ nhanh chóng nắm tình trạng nha khoa toàn diện của bệnh nhân qua thời gian.

Các thành phần chính

1. Sơ đồ răng thu nhỏ (Odontogram tổng hợp)

Là miniature tooth chart tổng hợp tình trạng toàn bộ các chẩn đoán của bệnh nhân qua thời gian, không chỉ visit hiện tại. Mỗi răng được tô màu theo tình trạng:

• Xám — Không có dữ liệu lâm sàng cho trang này.
• Hổ phách (amber) — Có điều kiện / bệnh lý được ghi nhận (sâu, viêm, cần xử lý).
• Xanh lục (green) — Đã được điều trị / khỏe mạnh.

Click vào một trang hoặc răng sẽ chuyển sang tab Tooth chart để xem chi tiết chẩn đoán và giai đoạn điều trị.

2. Danh sách ghi chú lâm sàng (3 mới nhất)

Hiển thị 3 ghi chú lâm sàng gần đây nhất, bao gồm:

• Ghi chú thủ công — Bác sĩ nhập tay, không liên kết visit cụ thể, hoặc gắn với visit đang mở (source: MANUAL).
• Ghi chú import — Từ hồ sơ cũ được import vào hệ thống (source: IMPORTED).
• Ghi chú tự động — Sinh ra tự động từ visit (source: VISIT_GENERATED).

Mỗi ghi chú hiển thị: nội dung, ngày ghi nhận, nguồn (MANUAL / IMPORTED / VISIT_GENERATED), và tên bác sĩ/nhân viên. Click "Xem thêm" để xem full danh sách ghi chú.

Quyền: Xem ghi chú cần patient.read. Thêm / Xóa ghi chú cần patient.manage.

3. Ảnh lâm sàng (3 mới nhất)

Grid ảnh hiển thị 3 ảnh clinical gần đây nhất: ảnh X-quang, CT, ảnh before/after, ảnh intraoral. Mỗi ảnh là thumbnail có thể click để xem full size. Nguồn ảnh từ visits hoặc chẩn đoán.

Quyền: Xem ảnh cần visit.read hoặc diagnosis.read.

Lịch sử thay đổi hồ sơ sức khoẻ (Medical Profile History)

Nơi tìm

Trong tab Hồ sơ bệnh nhân (Patient Profile tab), có section collapsible "Lịch sử thay đổi hồ sơ sức khoẻ". Section này lazy-load — chỉ fetch data khi người dùng expand nó, giúp trang load nhanh hơn.

Nội dung

Mỗi dòng trong lịch sử ghi nhận một lần thay đổi hồ sơ:

• Ai thay đổi — Tên nhân viên (staff name). Nếu nhân viên đã nghỉ việc: hiển thị "(Nhân viên đã nghỉ)".
• Khi nào — Ngày giờ (định dạng VN).
• Gì thay đổi — Chi tiết thay đổi:
  • Dị ứng (Allergy) — Thay đổi thông tin dị ứng, hiển thị với accent đỏ khi allergy info bị sửa.
  • Bệnh nền (Chronic conditions) — Thêm / Xóa bệnh nền (tăng huyết áp, tiểu đường, v.v.).
  • Thuốc hiện dùng (Current medications) — Thêm / Xóa / Thay đổi đơn thuốc duy trì.
  • Ghi chú — Thêm / Sửa ghi chú tổng quát về sức khoẻ.

Phân trang

Mỗi trang hiển thị 10 mục. Click "Tải thêm" để xem những thay đổi cũ hơn.

Quyền: Xem lịch sử cần patient.read.

Cumulative tooth status (Tình trạng răng tổng hợp)

Cách tính

Tình trạng từng trang/răng được tính từ:

• Toàn bộ chẩn đoán của bệnh nhân qua thời gian, không phân biệt chi nhánh hay visit.
• Các record import từ hồ sơ cũ (có label IMPORTED).
• Chẩn đoán mới nhất cho mỗi trang sẽ "thắng" — tức là tình trạng hiện tại được lấy từ diagnosis gần đây nhất.

Thông tin chi tiết mỗi trang/răng

Khi click vào tooth chart hoặc expand tooth details, bạn thấy:

• Các điều kiện (conditions) — Danh sách bệnh lý ghi nhận.
• Ghi chú (notes) — Mô tả bởi bác sĩ.
• Ngày ghi nhận gần nhất — Khi nào condition này được cập nhật lần cuối.
• Số lần xuất hiện — Bao nhiêu chẩn đoán đã đề cập trang/răng này.
• Source label — LIVE_VISIT (chẩn đoán từ visit đang diễn ra), HISTORICAL (chẩn đoán quá khứ), hoặc IMPORTED (từ import hồ sơ cũ).

Ghi chú lâm sàng (Clinical notes) chi tiết

Thêm ghi chú mới

Bác sĩ có thể thêm ghi chú lâm sàng từ Patient 360 hoặc từ workspace visit:

• Click button "Thêm ghi chú lâm sàng" trong section.
• Nhập nội dung free-text (không phải đơn thuốc, không phải treatment plan).
• Tùy chọn: gắn với visit đang mở (optional).
• Save — ghi chú có source MANUAL.

Quyền: Thêm ghi chú cần patient.manage.

Xóa ghi chú

Click icon xóa (trash) trên ghi chú → xác nhận → ghi chú bị xóa. Action này được ghi audit.

Quyền: Xóa ghi chú cần patient.manage.

Các nguồn ghi chú

Timeline events liên quan (tab Tổng quan)

Khi bác sĩ thêm ghi chú lâm sàng

Timeline event xuất hiện: "Đã ghi nhận ghi chú lâm sàng" với nội dung ghi chú và người thêm.

Khi import hồ sơ điều trị cũ

Một event timeline được tạo: "Đã nhập hồ sơ điều trị cũ (răng 36, 46)" — nếu import kích hoạt các tooth condition, nó liệt kê nhóm trang bị ảnh hưởng.

Branch scope — ownership từ source record (CI-01, CI-03)

Bệnh nhân có thể có visit và ghi chú lâm sàng ở nhiều chi nhánh. Tình trạng và ownership của mỗi tooth status và ghi chú lấy từ source record (visit, diagnosis, import job), không phải từ active UI branch.

Ví dụ:

• Bách nhân được chẩn đoán sâu răng 36 tại Chi nhánh A ngày 1/1.
• Người dùng hiện tại đang xem Patient 360 với active branch = Chi nhánh B.
• Sơ đồ răng vẫn hiển thị răng 36 có condition, và branch gốc vẫn là Chi nhánh A — không bị overwrite thành Chi nhánh B.

Phân quyền theo dòng (CI-08)

Nếu thiếu quyền

• Thiếu patient.read → Section lâm sàng bị ẩn hoàn toàn.
• Thiếu diagnosis.read → Odontogram và condition details bị ẩn, nhưng ghi chú text vẫn thấy (nếu có patient.read).
• Thiếu quyền xem ảnh → Ảnh lâm sàng không hiển thị trong grid.

Common scenarios

Bác sĩ mới vào phòng khám, cần hiểu tình hình nha khoa của bệnh nhân nhanh chóng

Mở Patient 360 → tab Tổng quan → section "Hồ sơ lâm sàng" → xem odontogram + ghi chú + ảnh → nếu cần chi tiết từng trang, click odontogram → chuyển sang tab Tooth chart.

Bệnh nhân có dị ứng mới được phát hiện

Vào Patient Profile tab → section "Lịch sử thay đổi hồ sơ sức khoẻ" → expand → thấy dòng "Thêm dị ứng penicillin, ngày hôm nay, bởi Dr. A" với accent đỏ.

Import hồ sơ cũ từ phòng khám khác

Sau import:

• Odontogram tự động cập nhật với tất cả teeth từ records imported.
• Ghi chú import xuất hiện trong danh sách ghi chú với source IMPORTED.
• Timeline event: "Đã nhập hồ sơ điều trị cũ (răng 14, 24, 26, 36, ...)".
• Ghi chú lịch sử thay đổi được tạo cho mỗi thay đổi hồ sơ sức khoẻ (nếu import có thông tin dị ứng/bệnh nền).

Bệnh nhân đã hoàn thành treatment plan, bác sĩ muốn ghi chú kết quả

Click "Thêm ghi chú lâm sàng" → nhập "Plan hoàn thành, bệnh nhân rất hài lòng, teeth 36,46 restored, follow-up 6 tháng" → Save. Event timeline tự động xuất hiện.

Bệnh án ngoại trú (MS 16/BV-01)

Bệnh án ngoại trú RHM là biểu mẫu MS 16/BV-01 — bản tổng hợp lâm sàng của một đợt điều trị hoặc cả bệnh nhân. Đây là tài liệu LÂM SÀNG (không chứa số tiền đã thu, công nợ, quỹ tiền mặt, hay thu nhập nhân viên) và không phải hóa đơn.

Cách in

In bằng nút duy nhất "In bệnh án ngoại trú" — luôn in bản đầy đủ (FULL), gồm cả phần Tổng kết bệnh án (mục đóng hồ sơ; để trống thì có thể điền tay khi in). In qua trình duyệt (browser print) — không cần thiết bị in chuyên dụng.

Số hiệu và audit

"Số ngoại trú / Số lưu trữ" được điền tay (không dùng bộ đếm tự động). Mỗi lần xem trước/in đều ghi một dòng nhật ký (audit) để truy vết lịch sử tài liệu.

Quyền

Quyền: Xem và in bệnh án ngoại trú cần diagnosis.read + document.print.

Bước tiếp theo

• Đọc về Tooth chart để hiểu chi tiết sơ đồ răng và diagnosis.
• Đọc về Import dữ liệu cũ để hiểu cách transfer hồ sơ từ phòng khám cũ.
• Quay về Patient 360.
• Quay về tổng quan help.